Wrodzone zaburzenia metabolizmu aminokwasów u dzieci
Wrodzone zaburzenia metabolizmu aminokwasów u dzieci
Doc. dr hab. n. med. Jolanta Sykut-Cegielska, Warszawa
Wrodzone choroby metaboliczne są spowodowane zaburzeniem metabolizmu białek, węglowodanów lub tłuszczów. Zaburzenia metabolizmu białek to de facto zaburzenia dotyczące aminokwasów, ponieważ podstawowymi jednostkami białek są aminokwasy.
Rola białka w organizmie jest złożona – przede wszystkim budulcowa, wzmacniająca i regulacyjna. Spośród wielu białek regulatorowych bardzo duże znaczenie dla komórek naszego organizmu mają enzymy, pełniące funkcje biokatalizatorów, konieczne do różnych przemian metabolicznych – reakcji przejścia substratu w produkt określonej reakcji biochemicznej. Jeśli aktywność danego białka enzymatycznego jest obniżona, substrat ulega nagromadzeniu, a produkt albo w ogóle nie jest produkowany, albo w bardzo skąpej ilości (niewystarczającej do prawidłowego funkcjonowania ustroju). Czasem organizm „broniąc się” uruchamia tzw. poboczne szlaki metaboliczne, które u zdrowego człowieka mają mniejsze znaczenie, lub powstają nowe alternatywne szlaki z substancjami, niewystępującymi w ogóle w warunkach zdrowia. Dla prawidłowego przebiegu niektórych reakcji biochemicznych konieczna jest obecność tzw. kofaktora reakcji. Jest to niebiałkowa część składowa enzymu tzw. koenzym (wraz z apoenzymem tworzy tzw. holoenzym). W skład cząsteczek koenzymów wchodzą jako elementy struktury znane witaminy, tj. substancje, których pobieranie w niewielkich ilościach z pokarmem jest niezbędnym warunkiem prawidłowych procesów metabolicznych. Dotyczy to zwłaszcza witamin z grupy B.
Pierwotną przyczyną wrodzonego zaburzenia metabolizmu aminokwasów (tzw. aminoacidopatii) jest zmiana w genie odpowiedzialnym za dane schorzenie. Dlatego mówimy, że choroby metaboliczne są uwarunkowane genetycznie. Taka zmiana w genie zwana mutacją może być przekazywana wraz z materiałem genetycznym (DNA) obojga rodziców, tylko jednego z nich lub powstać dopiero u pacjenta (tzw. mutacja de novo). Najczęściej choroby metaboliczne dziedziczą się w sposób autosomalny recesywny; wtedy oboje rodzice chorego dziecka (jako nosiciele tej samej mutacji) przekazują mu cząstkę zmutowanego genu. Z rachunku prawdopodobieństwa wynika, że w takiej sytuacji występuje 25% ryzyka, że dziecko będzie chore. W każdej kolejnej ciąży ryzyko jest takie samo czyli duże w porównaniu z ryzykiem populacyjnym. Każdy człowiek jest nosicielem wielu chorób genetycznie uwarunkowanych, ale tylko jeśli partnerem/partnerką będzie osoba – nosiciel tej samej mutacji, występuje ryzyko urodzenia się dziecka obciążonego chorobą o trybie dziedziczenia autosomalnie recesywnym. Dlatego ryzyko to znacznie wzrasta w przypadku spokrewnienia rodziców – im stopień pokrewieństwa jest większy, tym większe jest ryzyko ujawnienia się choroby metabolicznej genetycznie uwarunkowanej u ich potomstwa. Każda rodzina, w której zdiagnozowano chorobę metaboliczną, powinna niezwłocznie uzyskać pisemną poradę genetyczną (wyjaśniającą sposób dziedziczenia danej choroby i ryzyko jej powtórzenia się w kolejnej ciąży, a także ew. możliwość diagnostyki prenatalnej). Takich porad udzielają genetycy kliniczni, najczęściej w rejonowych Poradniach Genetycznych.
Rozpoznanie choroby metabolicznej może być ustalone na różnym poziomie: klinicznym, biochemicznym lub/i molekularnym.
Klinicznie podejrzewa się schorzenie, gdy występują typowe objawy łącznie z przebiegiem choroby i czynnikami ją wywołującymi. Ale w rzeczywistości rzadko można rozpoznać chorobę wyłącznie na podstawie objawów klinicznych; zdarza się tak np. w chorobie syropu klonowego, kiedy u dziecka wyczuwa się charakterystyczny zapach przypominający właśnie zapach syropu klonowego czy maggi. Najczęściej jednak obserwowane objawy kliniczne są niespecyficzne i wspólne dla wielu defektów. W przypadku zaburzeń metabolizmu aminokwasów (takich jak choroba syropu klonowego czy kwasice organiczne) typowy obraz kliniczny to tzw. zespół zatrucia czyli intoksykacji, bo występujące objawy kliniczne są podobne jak w zatruciu, lecz w tej sytuacji jest to zatrucie endogenne tzn. niespowodowane czynnikami zewnętrznymi, a wynikające z nagromadzenia się nieprawidłowych toksycznych dla dziecka metabolitów. Chory noworodek zwykle rodzi się o czasie i w dobrym stanie (oceniony jest w tzw. punktacji Apgar na 9-10 punktów). Potem następuje tzw. interwał bezobjawowy tj. kilkudniowy okres, w którym dziecko nie prezentuje żadnych niepokojących objawów klinicznych. Najczęściej trwa on 3-4 dni, ale może wystąpić wkrótce po urodzeniu lub później w 7-10-ej dobie życia. Nagle noworodek zaczyna sprawiać wrażenie chorego: staje się apatyczny, odmawia jedzenia, ulewa lub wymiotuje, pojawiają się zaburzenia termoregulacji (łatwo oziębia się i dlatego wymaga umieszczenia w inkubatorze), oddychania (w postaci bezdechów, duszności), napięcia mięśniowego (wiotkość lub spastyczność), czasem przyjmuje odgięciowe ułożenie ciała, obserwuje się drżenia lub drgawki, nieprawidłowe ruchy kończyn dolnych (przypominające pedałowanie). Jeśli nie zostanie wówczas ustalone rozpoznanie, a co za tym idzie zastosowane właściwe leczenie, zwykle szybko dochodzi do pogorszenia stanu klinicznego dziecka ze śpiączką i zgonem włącznie.
